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美国路易斯维尔大学临床生化专业组学习感受
2017-09-14
作为百人计划第二批成员,我有幸于2012年10月至2013年1月期间到美国路易斯维尔大学病理科临床生化专业组访问。作为一家综合性公立教学医院,路易斯维尔大学医院拥有享誉全美的肿瘤中心、创伤中心和唯一获得美国国内认证的流水线管理的中风中心,目前拥有404张床位,2012年住院量为17280人次。该院在临床众多领域名列前茅,成功实施了全美第一例人工心脏移植和手移植手术,神经科学研究全美排名第4,脊髓研究全美排名第10。目前在培学生包括实习生、住院医和Fellow共500名,其病理科临床化学专业也是全美22个博士后培训基地之一。
    我所在的病理科是医院重要的服务科室,其专业设置与国内不同,既包括解剖病理专业(即国内的病理科),也包括临床病理专业(即国内的检验科),后者又分为临床生化专业、临床血液专业、临床输血专业和临床微生物专业。在临床生化专业组学习期间,我主要关注了病理科相关的以下三个主要内容。
    检验科临床生化专业组的基本情况
    路易斯维尔大学医院检验科的规模并不大,临床生化专业组的仪器设备也不多,每天标本量约为300个,可测定项目约110项,包括20多种药物浓度、5种激素水平、血红蛋白电泳、冷球蛋白等特殊项目。由于属于公立医院,这里可接受没有医疗保险的无家可归人群,多数为药物或酒精依赖人群。因为在美国糖尿病发病率很高,所以测定最多的项目是乙醇等药物浓度和血糖。
    生化专业组共有员工20多名,工作时间有四种选择:早班、中班、晚班和上24小时休三天。中班和晚班由于工作时间比较晚,相应的奖金系数就比较高。所有的员工都要轮转各个仪器,管理人员会根据每个人的情况制定轮转时间表,通常在2年内完成所有的培训。
  Laboratory   除了常规实验室,生化专业组还有两个比较特殊的实验室:临床试验实验室和药物基因组实验室。临床试验实验室主要负责为不同的试剂或仪器厂商提供产品注册前的临床比对试验。药物基因组实验室分为两部分,一部分主要做基础实验;另一部分实际上是一家基因检测公司——PGXL公司。PGXL公司是美国第一家通过CLIA(Clinical Improvement Amendments)的面向临床提供药物基因组学检测服务的临床实验室。公司规模并不大,里面的实验室条件也和一般基因扩增实验室类似,但是其出具的报告内容非常详尽,包括患者的基因型、表现型、对患者药物代谢可能的影响、建议的药物剂量和给药方式。这部分是国内药物基因组学研究还没有达到的深度。
    检验科的管理模式和CAP实验室认可的内审过程
  Board   路易斯维尔大学医院检验科有三种员工系列。第一种是教授系列,受聘于路易斯维尔大学,包括住院医、Fellow、助理教授、副教授和教授。这部分人主要负责教学、科研和咨询,必须通过美国临床化学会临床化学师的资格考试(American of Certification,ASCP Board ClinicalChemistry,ABCC)或者美国临床病理学会的病理医师资格考试(ASCP of BOC)。部分教授在临床实验室中负责某些仪器试剂的购买、维修合同和项目设置、质控等,同时要承担临床或实验室内对项目的各种咨询。
    第二种是管理系列,受聘于路易斯维尔大学附属医院。这部分员工多同时具有管理学和医学背景。他们分别作为技术主管、质量主管、财务主管和人事主管以及各专业组主管等,在工作内容上互有交叉,可以作为A、B角负责同一内容,这样既相互辅助又相互监督。这种员工系列国内没有类似的设置,他们从常规检测工作中脱离出来,基本上完全在办公室内处理各种实验室内部事务。与国内实验室明显不同的是,国外实验室的成本核算独立于医院财务管理,所以主管的工作内容涉及计算实验室的收支平衡等财务问题。同时由于国外公立医院的临床实验室与市场上的商业实验室是竞争的关系,商业实验室的检测项目覆盖的范围也更广,标本量也更大,所以检测收费要低于公立实验室。公立实验室要想得到更好的收益,对于开支必须有严格的控制,这就影响到工作安排,包括招聘新人、做临床试验等都会受到财务的限制。
    第三种是技术员系列,受聘于路易斯维尔大学附属医院。这部分员工是测定患者标本、发报告的主力,他们必须通过美国临床病理学会(American Society for Clinical of Pathology,ASCP)中检验技师或者检验技术员的考试。技术员通过接受各种继续教育,可以提升为管理人员或者成为仪器主管。这三个系列的工作内容完全不同,各岗位各司其职,责任更为明确。美国病理学家协会(College American Pathologists,CAP)依据1988年美国临床实验室质量促进修正案,对临床实验室各个学科的所有方面均制定了详细的检查单,以促进实验室质量控制。对于美国临床实验室来说,CLIA是法律,必须遵守;而CAP是能力证明,是CLIA的细化。我所在的路易斯维尔大学医院检验科获得CAP认可的历史已约有20多年。每隔两年CAP会组织评审员对实验室进行监督评审。在此前,实验室主任会组织住院医和Fellow进行内审。
    我在路易斯维尔大学学习期间,正好是监督评审前夕,所以有幸参加了他们的CAP内审。他们的内审和国内的ISO15189内审类似,也主要针对CAP的所有条款,逐条对照。但由于CAP是要求所有检测项目都必须申报,所以涉及面非常广。每个住院医或Fellow负责一个大的条款,给予两周时间,要求独立与专业主管、技术员交流,在总结会上报告所有的缺陷项或建议整改项。实验室主任总结后,与各管理层人员核实,逐一解决问题。这种形式既保证了客观公正的评价实验室体系,又为学生提供了学习机会。同时,管理层也针对自己的管辖范围进行自我审核,并组织员工培训,这样所有人都能参与进来,共同促进实验室的质量改进。
    与国内ISO15189评审相比,CAP对于所有可能影响结果的细节更为关注,而且要求提供具体的措施来控制这些细节。此外,CAP对于实验室安全部分有单独的条款要求,而且评审员到达的时间只提供一个范围,在某段时间内随时都有可能来检查,最大程度上保证检查过程可以反映实验室的真实情况。
    Fellowship和Residency的培养机制
    美国医学生在结束8年学习后,如果要执业,必须进入二级学科进行深造。病理科就是其中一个专业方向。路易斯维尔大学医院病理科每年只招收3名住院医,培养周期为4年,需要轮转包括AP和CP所有的专业组。住院医结束后一般还要进行2~3年的Fellowship(相当于国内的博士后)专科培养。每年各专业组只招收一名Fellow。目前共有12个住院医,4个Fellow和23名指导教师。其中临床生化专业的授课教授有5名。住院医在四年期间要求在临床生化专业组轮转的时间只有三个月,基本上前三年是每年一个月。所以,每个月进入生化专业组的只有一个住院医。这种精英培养的机制,保证了培训教师的教学质量和教学时间,同时也保证受训的人员有较少的竞争,确保了工作机会。
    申请一个Fellowship的职位,要面临艰苦的面试和激烈的竞争。因为每年大约有20~30名候选人申请一个Fellow的职位。在面试过程中,候选人需要做PPT介绍自己的学习或工作背景,同时要和教学组的每一个教授和高年资Fellow面谈,经过几天紧张的准备并与竞争者进行面对面的PK,才能最终赢得这个职位。
    一旦进入Fellowship培养,教学团队中就会有一个协调员负责安排Fellow所有的学习计划。通常,在培训最开始的三个月,主要是专业课的学习,不同教授有不同的教学风格,但是多数都要求学生以自学为主,讲授过程中可以自由提问,每堂课后留下作业,需要学生主动到实验室找各种文件或者在网上和书上总结某一个课题的各项内容。三个月的专业课学习后,Fellow进入实验室内轮转三个月,向技术员学习机器的实际操作。随后便进入科研阶段,通常两年内完成2~3个小课题,要求至少完成一篇摘要并提交AACC(American Association for Clinical Chemistry)。在第二年下半学年与第四年的住院医一起完成一个月的管理轮转,各实验室部门主管按照日常分工分别给予专题讲座,帮助他们了解实验室的管理模式,以尽快适应今后的实验室主任工作内容。
    Fellow和住院医在轮转期间必须按照规定完成一定的值班任务,负责接听实验室内和临床上的各种咨询。实验室内除了危急值需要和临床联系,也会设置异常值报警和临床问题处理咨询,后者必须要及时联系值班的Fellow或者住院医,由他们负责处理这些疑难问题,综合患者的情况得到合理解释后才能发送报告。
    除了值班以外,Fellow和住院医还有责任在每周一三五签发电泳报告。这是由于有很多实验室和疾病因素会干扰电泳检测结果,同时这也是唯一不由机器自动检测的项目。此外,Fellow必须出席每周三下午固定的内分泌科研汇报会,每天早上的AP或者CP相关的专题讲座。几乎每个月Fellow都要作一个小专题的汇报,题目由当月的指导教师指定或者作与其工作内容相关的总结报告。
    在路易斯维尔大学学习的四个月让我受益良多。感谢医院、科主任和同事对我的支持,正是有大家作为坚强的后盾,我才能安心在国外学习和工作。在今后的工作中,我将应用我所学到的这些知识和带回来的书籍积极开展教学工作,参考国外实验室的管理模式为我们科的工作安排献计献策,同时通过和国外实验室合作争取联合开展科研项目,为我科的发展贡献自己的一份力量。
e�'e�JpJsize:10.5000pt; font-family:'宋体'; " >适应性是指个体有效地顺应.应对自然和社会环境,维持自己的生活,并满足个人和社会所提出的文化要求。大学生的专业适应性是其学习和发展适应性的一个重要方面,它是指大学生在基本能力素质和个性特征的基础上,通过与所学专业及专业环境相互作用,主动调整自己的专业知识和学习行为,以实现自身在专业上和谐发展的心理和行为倾向。
  国内外学者对大学生学习策略和学习倦怠已有一定的研究,而且证实了它们与大学生学业成就有密不可分的关系。学习倦怠作为大学生学业情绪的一种体现,对学习策略有消极影响,并且在专业适应性与学习策略间起部分中介作用;此外,专业适应性作为大学生适应性的一个重要方面,对学习策略有积极的正向预测作用,而对学习倦怠则有消极的负向预测作用。
医学检验系毕业生应具备以下几方面的知识和能力:
   1、掌握基础医学和临床医学的基本理论知识 
   2、掌握医用化学、分子生物学、免疫学、病原诊断学、血细胞形态学的基本理论和技术,了解常用检验仪器的基本构件和性能; 
   3、具有数理统计及计算机应用的基本能力; 
   4、熟悉国家卫生工作及临床实验室管理有关的方针、政策和法规;
   5、了解医学检验前沿学科的理论和技术的发展动态; 
   6、掌握文献检索、资料调查教基本方法,具有一定的科学研究和实际工作能力。
  总之,为了适应现代医学对医学检验的要求;检验系学生不应停留在只要求学习检验技术而脱离临床的学习方法,而应把临床与检验密切结合起来,培养自己成为新一代的医学检验人员。
四、职业理想
据医学检验近年来的发展及就业前景看来,我作为医学检验五年制的学生,考研是必经之路,是不得不做出的选择。医学检验是近年新分离出来的专业,人才需求量较大,就业压力相较于临床要好,但是相对的是薪资较低。我希望可以再接再厉,尝试考临床硕士和医学检验硕士。当然,双学位实属困难之极,我想走一步算一步。毕竟,人生之中充满变数,你永远不知道下一刻会有怎样的际遇,而人不能好高骛远,妄想一步登天。我相信唯有把握机遇,步步为营,稳扎稳打,方能运筹帷幄,决胜千里。
 
三百六十行行行出状元,在其位谋其政,既然上天给了我这个机会,我会好好把握,相信there’s a will, there’s a way!